医保

参考

1. 基本医疗保险制度
2. 职工医保、居民医保、新农合到底哪个更划算？
3. 湖北明年合并城镇居民医保和新农合
4. 2022年度湖北城乡居民医保缴费
5. 武汉市个人医疗保障中,个人帐户每月划入金额以及比例是多少?
6. 医保到底保了个啥？
7. 影响武汉医保报销的因素有哪些？报销费用如何计算？
8. 我国的医保到底是如何报销的？生病住院到底报销百分之多少？

医保介绍

概念

由政府制定、用人单位和职工共同参加的一种社会保险制度。它按照财政、用人单位和职工的承受能力来确定职工的基本医疗保障水平，具有广泛性、共济性、强制性的特点。

分类

基本医保类型分为职工医保、居民医保、新农合[2]。居民医保和新农合在多数地方已合并为城乡居民医保[3]。

2016年国家人社部明确提出所有省(区、市)出台城镇居民医保和新型农村合作医疗的“两保合一”整合方案，在2017年开始建立统一的城乡居民医保制度。

湖北省政府办公厅日前发布《湖北省整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案》（以下简称方案），要求2017年全省城镇居民医保和新农合完成合并，实施统一的城乡居民医保制度，住院报销比例统一在75%左右。

属性	职工医保	居民医保	新农合
全称	城镇职工基本医疗保险	城镇居民基本医疗保险	新型农村合作医疗保险
参保对象	在城市有固定单位的上班族	拥有城镇户籍的无业居民、大学生、未成年人	有农村户籍的农村居民
缴费标准	按月缴费，按照规定的缴费基数和比例由单位和个人共同承担	按年缴费，不缴费就无法享受医疗待遇，由居民和政府共同缴纳保险费	按年缴费，不缴费就无法享受待遇，由居民和政府共同缴纳保险费
缴费额度	个人承担2%，单位承担6%~10%(武汉为8%)	不定，逐年上调(2022湖北为320元，政府补助不低于580元[4])	不定，逐年上调(2022湖北为320元，政府补助不低于580元[4])
最低年限	缴费年限达到25年或30年可以享受终生医疗待遇，缴费年限根据各地政策有不同规定，男女也有差异	不设最低缴费年限	不设最低缴费年限
缴纳方式	通过用人单位参保缴纳	通过所在地社保局办理	乡、村干部上门集中收缴、村集体经济代缴、农民主动到乡镇新农合经办机构缴纳
报销比例和范围	高/大	中/中	低/小

账户类型

分为个人账户和统筹账户。

个人账户里的钱属于个人，在职工医保中，个人缴纳的部分和企业缴纳的一小部分费用会进入个人账户。个人账户主要覆盖的是门急诊费用、在定点药店买药、以及住院医疗费用中由个人承担的费用。

统筹账户由统筹区域内的所有参保人共同所有，通常情况下，企业缴纳的费用会进入统筹账户。统筹账户主要用于看病报销，比如住院治疗、异地转诊、门诊慢性病或特殊病等医疗费用。

职工医保

职工医保缴费例子：2022年7月我个人缴费基数为6024，个人缴费120.48(2%)，单位缴费481.92(8%)，划拨入个人账户186.74(2%+1.1%)。
用人单位缴纳的基本医疗保险费应按下列比例划入个人帐户：
（一）职工年龄在35岁（含35岁）以下的，按本人缴费基数的1.1％划入；
（二）职工年龄在35岁至45岁（含45岁）的，按本人缴费基数的1.4％划入；
（三）职工年龄在45岁以上的，按本人缴费基数的1.7％划入；
（四）退休人员年龄在70岁（含70岁）以下的，以本人上年度月平均退休费为基数，按4.8%划入；
（五）退休人员年龄在70岁以上的，以本人上年度月平均退休费为基数，按5.1％划入。
职工年龄均以上年12月31日以前的实足年龄作为当年划入个人帐户的依据。

城乡居民医保

城乡居民医保缴费全部进入统筹账户。个人账户无余额。

省市医保

每个省，会有一个省级医保，和市医保，名称上虽然一个省，一个市，但是没有上下级行政隶属关系。省级医保通常为在省一级政府企业事业单位工作的居民创建的医保账户，市医保则是大多数普通居民的医保。国内任何一个城市，市医保(城镇居民)参保人员都是主流。

新农合

乡镇以下的广大农村地区患者，2002年起， 国家建立了一个新的大病统筹医保类型：“新型农村合作医疗”，与城镇居民相平行的，简称“农合”。我曾经听我们兰州的同事管它叫“合疗”。不管叫什么，我国亿万农民第一次有了自己的医保。 注意：很多基层医院的转诊患者， 都是农合。 关于转诊问题，老师后面单独讲。 2012年，根据《国务院机构改革和职能转变方案》，启动“农合”与“城镇居民医保”合二为一，农村患者的统筹标准将提高，向居民看齐。 但因为一些客观原因，截至到2019年， 仍有大量省市保留“农合”。

杂类

不同类型的居民，各地区还会有不同补助或救助支付比例， 参保人类型细分到几十种，甚至上百种(北京：150种)，例如：大学生，离退休，残疾人，低保人群，灵活就业， 异地退休，公务员等等。 各地区还会根据自己的特色， 进一步细分：解放期间参加工作人员，参加抗美援朝人员 ，副处/正处级， 副局级…..副部级，正部级，院士，外地在京正部级 (北京市医保)。
除了居民和农合。 个别大型国有央企单位，因员工规模庞大和历史原因， 保留了自己独立的医保机构， 比如石油，铁路，俗称“三油一铁”，新疆还有兵团医保。

医保报销

类型

住院、慢性病、重症、生育

起付线&封顶线

起付标准也称“起付线”，是指参保人员在享受医疗费用报销之前需要自己先行支付的费用额度。

最高支付限额也称“封顶线”，是指基本医疗保险基金支付参保人员医疗费用的上限。超出最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险基金不再支付。

医保目录

医保目录包括药品、诊疗项目、医疗服务设施(武汉市为材料，也称耗材)目录，俗称医保三大目录。

举例(湖北医保目录)：

1. 药品：阿莫西林胶囊(益俊)，编码XJ01CAA040E001010105821，甲类，单价2.63，规格0.25g
2. 诊疗项目：大换药，编码001206000020000-120600002，甲类，单价30
3. 材料：一次性使用无菌注射器(注射) ，编码C1601011020000407187，一类，单价0.54，规格10ml

国家医保局会对定期对三大目录进行定期修订，每次修订，组织n个临床专家委员会，经过无数次会议遴选，评价，修订的方向，总体上是将更多必要的药品，耗材，和新的手术治疗等项目，纳入目录保障范围。每一版医保目录发布后，各级医保中心还会根据自己的基金财务状况，再修订本级的目录。并最终下发给医院。

从容量上，诊疗目录最多，十几万条很正常。药品目录最少，但也要几万条。大多数诊疗项目名称，在全国各地医保目录中都不相同。例如“血常规”，有的叫“血细胞分析”。这还是简单的。大多数日常口语中熟悉的叫法，在医保目录中，摇身一变，显露真身，以一个专业晦涩的名称俯瞰芸芸众生。例如“眼部B超 ”，叫做“浅表组织超声检查”。 “XX矫正术”，看上去很人畜无害吧，它还有一堆兄弟“XX矫正术(第二条肌肉)”….弟弟的收费通常是哥哥的半价。 除了名称，计算单位也有讲究，什么皮下注射论“次”啊，床位费论“天”啊都是常识，清创是要按“1%体表面积”的。这些项目，也最终会出现在你的结算打印单上。后面老张会单独开辟一个章节，介绍授如何读懂你的医保账单。

目录上的每一条项目都有一个唯一的医保项目编码。医院需要交医保目录下载到自己的HIS中，与本院的目录进行一一对照。

建立了这样的对照关系，出院结算，费用传送的时候，医保中心收到医院自己的费用名称，就能自动判断跟医保目录上的名称(收费项目)对应的是哪一个？进而，根据医保目录上每一个项目的甲乙丙分级，就能来自动核算，应该给患者报销多少钱？多少自付，多少统筹，多少大病救助。并立即返回，结果给医院端。

一般情况下，各地医保目录平均每年会修订一次，时间不同，每次修订后在QQ群里通知定点医院，医院要在规定启用时限前，在自己的HIS中下载目录，并进行对照。

有些地区有一些很有特色的对照方式，例如伟大首都，北京，医院需先将自己HIS中的目录导出，并导入到医保客户端，在医保客户端上进行对照，然后将对照好的文件再导出，并重新导入到自己的HIS中，完成对照。过程非常繁琐，但好处也很明显, 医保客户端上最新且唯一的医保目录来源，不用担心因各医院自己更新医保目录不及时，而导致传送结算失败。

医保对照主要由医保科完成，一家综合三甲医院，正常有一万条以上的诊疗和药品项目项目，例行医保对照更新工作是很繁重的。

以上还只是再有效果，如果包含已经停用的，但不能删除的项目(会影响患者历史记录)则更多。

比例

国家规定，起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的费用，基本医保总体支付比例75%左右，职工医保和城乡居民医保保持合理差距，不同级别医疗机构适当拉开差距[7]。

1. 不同地方报销比例不同。
2. 不同级别医疗机构报销比例不同。一级医疗机构(社区医院)最高，三级医疗机构最低(目的是为了分流)。
3. 医保目录内不同分类计入报销范围的比例不同，甲类全算，乙类算部分(武汉市为90%)，丙类不算。
4. 不同参保类型的报销比例不同，职工医保最高，城乡居民医保最低。

计算方法

1. 计算出总医药费
2. 减去起付线，减去封顶线以外的部分
3. 减去自费项目(医保目录以外的)
4. 乘以报销比例

例子-武汉三级医院政策

医保结算

1. 结算前，医院先提供本次门诊(或住院)完整费用明细清单，你从钱包里潇洒的拿出医保卡(或者提前把医保卡压在入院处)， 插入医保卡读卡器，输入密码，此刻，医保卡， 仅仅是你的医保账号验证工具，接下来，交易开始了；

2. 第一步，你的医保信息被中心验证通过，并生成了本次的交易流水号(唯一标识）；
   流水号规则(全国各医保交易平台规则略有不同)：时间(14)+医院编号(8)+流水号(4)，之间用-分隔。
   例：20120101083030-10011001-0001

3. 第二步，交易流水号做排头兵， 你所有的院内信息(门诊/住院号，科室，病区，床号，出院诊断， 手术名称等)， 和费用明细（检查检验，床位费，手术费，诊查费等），当场从医院HIS实时向医保中心服务器传送( 大概几秒钟，视医保专线网络状况而定，一个滚动条走到头），这一步的专业名词叫“医保传送”。

4. 第三步，中心收到患者信息和费用明细，接下来， 开始 “费用分解”(医保名词)， 比对，和“医保智能审核”(医保名词)，审核什么？ 说来话长。写完这一整章后， 老师特意回到这里， 插入一句话： 我计划单独开辟一个专章， 专门介绍令无数医生谈之色变，但却对医保基金长期可持续发展大有裨益的 “医保智能审核”。

• 回到审核，先说简单的，根据你的医保类型(大学生，离退休啥的，前面说过)， 来判断你每一条收费项目的报销比例（什么叫报销比例？ 见下。 中心怎么知道每条收费项目的比例？ 见下一章），中心计算出你总费用，以及该给你赔付多少钱(毕竟是医疗保险，说“赔付”更专业), 这里面包括统筹部分，自费部分，救助类，商业保险，等等的相应比例。 这是最基本的。 然后，把结果回传到医院收费处的电脑屏幕上。

5. 第四步，医院收费处有了上面这些返回信息，直接打印医保发票， 方便你进行二次商保报销。

• 医保报销比例。全国大体分三大类：甲类100%报销， 乙类85%（或70%）,丙类(无报销，100%自费)
• 而此时，医保中心成功返回的信息，更像是一个承诺。我承诺：我已经对你给我的这个患者的费用进行了审核，我会赔付给你，先让TA回家吧。 医院， 先替你垫付了看病的钱。 到了下个月月初， 医院拿着这整个月患者的医保预结算明细账单， 去跟各个医保局结算(注意： 是各个医保局)。 医保局会审核医院的账单，如果与中心端自己账单金额相同，或者相差不大，就把整个月患者结算的钱，一股脑的付给医院。一个结账周期就完成了。 你好我好大家好， 医生护士们就有工资了，回家给孩子买新衣服去了。

6. 关于医保结算平台

   大多数医保机构的结算，支付和智能审核平台都不是自己开发的。
   国内医保结算平台由两大医保软件巨头瓜分： 东软集团(600718), 久远银海(002777) 。 两家巨头与各级医保机构合作，各自划定有自己的传统势力范围，大体上各自占据半壁江山。 东软： 东北大多数省市(这个不用说了)，重庆，安徽，江西， 新疆生产建设兵团等。 银海的地盘(西南西北)： 四川，云南，贵州，陕西，天津等。 除此之外，个别省市的医保机构使用本地的供应商： 北京-首都信息， 上海-万达软件，黑龙江-哈工大软件，山东-山大地纬(山东大学)等等。
   之所以介绍医保结算平台， 是因为作为全国性的医疗机构，必须要与各地医保机构做医保接口(后面会提到)， 做来做去，到头来其实就是跟那么几家医保供应商在打交道，省份换了一个，很多参数都没变。作为信息科医保接口的协调组织人， 我经常拜访当地医保中心及供应商，第一次走进某省的医保供应商的办公室，听着满屋子工程师操着东北口音接听支持热线，不看问， 你也知道这是哪家供应商。 从这件事， 也可以看出， 全国医保结算支付平台这个市场的集中度有多高， 门槛有多高。
   上一节我们说到了，医院向医保中心传送和患者信息和就诊收费信息，数据在中心巨大的服务器上计算一圈， 再把结算结果传回给医院。那怎么传呢？唐朝天宝二年， 医馆是把患者费用清单，装进官牒，用蜡密封，八百里同城快骑送到医保司。 到了2019年，有两种传送方式： HIS接口实时传送结算，医保官方客户端(网页版，或客服端)，
   大多数医疗机构采用第一种HIS接口方式： 由自己的HIS软件供应商根据医保中心提供的交易接口文档， 开发实时结算接口。接口上线后， 每个患者结算时，都可在几秒钟内实时向中心传送费用信息，并立刻返回交易成功或失败结果，传送和结算的效率高，处理量大。是大中型医疗机构的主流方式。
   但需支付几种费用：
   1 向医保结算平台供应商(东软，银海等)付费接口费（全国各地，每个接口平均几万元不等），
   2 购买配套的医保卡读卡器+psim卡(类似手机卡， 包含医院医保编码，用于识别医院身份)。
   3 向电信运营商申购医保光纤专线 (或无线)。
   客户端的方式上线方式简单，费用低，下载安装即可使用， 无需痛苦曲折的接口开发调试， 缺点是非实时传送， 需要把HIS中的患者费用信息，在客户端中手工二次录入， 占用人力，适合小型定点机构或药店。
   需要指出的是， 以上两种方式成功的前提， 都是医疗机构已经获得了医保定点资质和医保编码( 有些要求结算秘钥)。

接入医保

1. 根据国家医保局规定， 医院获颁营业执照后3个月后， 即可向医保中心申请医保定点医院资格。
2. 医院与医保中心正式签署定点医保协议(并公示)，双方盖章， 拿到协议文本。获取医保定点机构国家编码。 省医保中心， 市医保中心分别申请，签署。通常， 市医保患者占比70%。

3. 凭医保协议， 医院向当地电信运营商申请开通光纤医保专线。医保光纤专线参考价2万/年(可在电信，联通，广电之间选择，以当地价格为准)，预计2周，由IT专员负责与集团IT对接接入院内机房防火墙。医院准备医保结算专用电脑。 省医保，市医保各使用独立专线， 各需要单独申请签协议， 单独专线。

4. 凭医保协议， 医院向中心指定供应商购买医保卡读卡器(含内置医院医保定点信息的p-sim卡)， 二合一(医保卡+身份证)，或三合一(医保卡+身份证+医保电子二维码扫描)， 参考价2200-2900/台， 以当地价格为准。

5. 凭医保协议，向中心或中心指定医保平台开发商(华南资讯/东软/银海等) 借用测试医保卡(含职工/居民/退休/公务员/生育/工伤不同类型)。省医保，市医保各使用不同测试卡， 分别申请。可能需要付费或押金，参考当地标准。如中心不提供测试卡， 由医保专员协调本院员工医保卡用于结算测试。 如开通省医保异地结算， 需在小程序上提前异地备案。

6. 医院医保专员获得本级中心医保结算单格式样张，医保发票格式样张，测试用例(含指定结算金额)，医保病案首页上传接口文档。

7. 医保专员提前了解当地中心主要按哪种方式结算： 单病种，DRGs,DIP；提前了解中心对医院医保结算正式上线的验收标准和验收流程。

8. 医保专员注册，并登录国家医保中心网站，收集本院医生，护士， 麻醉师的国家医保编码。

9. 医保二维码电子移动支付准备： 在医保指定银行开户(工行，农行， 中行)， 向医保中心申请移动支付测试密钥， 开始联调测试， 测试通过后，定点医疗机构按国家局规范提供视频录屏、填写测试报告，申请国家局验收。定点医疗机构通过国家局验收后，根据国家局下发的正式密钥，把系统从测试环境切换到生产环境，正式开通医保移动支付。

10. 测试流程

接口开发测试：专线， 读卡器， 医保卡，微信群， 以上全部到位后，开始启动医保接口开发测试：

1. 接口开发商医院现场开发测试(连医院医保专线) – 2周，以正确完整打印医保结算发票及结算单为验收标志。
2. 通过医保中心医院现场验收， 或在医保中心指定验收场所通过验收(根据当地规定和流程)
3. 等待中心提供分发医保正式结算环境接入秘钥(部分省份不需要秘钥)。
4. 收费员医保结算培训，正式上线开通
5. 首月末医保对账报表