电子病历评级-六级

资料

关于印发电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）及评价标准（试行）的通知

管理办法：

评价标准：

申报网址：https://sjzx.niha.org.cn/

要点

1. 0到4级由省卫健委审核；5级以上的，由省卫健委初核，国家卫健委复核；

2. 已通过5级及以上的，可直接申报更高级别(TODO 5级以下的如何处理？)

要求（5级以上）

• 总体要求
  五级：统一数据管理，中级医疗决策支持。
  六级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持。
  七级：医疗安全质量管控，区域医疗信息共享。
  八级：健康信息整合，医疗安全质量持续提升。

• 局部要求

五级：各部门能够利用全院统一的集成信息和知识库，提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等统一的知识库，提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等统一的知识库，为本部门提供集成展示、决策支持的功能。

六级：各个医疗业务项目均具备过程数 据采集、记录与共享功能。能够展现全流程状态。能够依据知识库对本环节提供实时数据核查、提示与管控功能。

七级：全面利用医疗信息进行本部门医疗安全与质量管控。能够共享本医疗机构外的病人医疗信息，进行诊疗联动。

八级：整合跨机构的医疗、健康记录、体征检测、随访信息用于本部门医疗活动。掌握区域内与本部门相关的医疗质量信息，并用于本部门医疗安全与质量的持续改进。

• 整体要求

五级：（1 ）全院各系统数据能够按统一的医疗数据管理机制进行信息集成，并提供跨部门集成展示工具。（2 ）具有完备的数据采集智能化工具，支持病历、报告等的结构化、智能化书写。（3 ）基于集成的病人信息，利用知识库实现决策支持服务，并能够为医疗管理和临床科研工作提供数据挖掘功能。

六级：（1 ）检查、检验、治疗、手术、输血、护理等实现全流程数据跟踪与闭环管理，并依据知识库实现全流程实时数据核查与管控。（2 ）形成全院级多维度医疗知识库体系（包括症状、体征、检查、检验、诊断、治疗、药物合理使用等相关联的医疗各阶段知识内容），能够提供高级别医疗决策支持。

七级：（1 ）医疗质量与效率监控数据来自日常医疗信息系统重点包括：院感、不良事件、手术等方面安全质量指标，医疗日常运行效率指标，并具有及时的报警、通知、通报体系，能够提供智能化感知与分析工具。（2 ）能够将病人病情、检查检验、治疗等信息与外部医疗机构进行双向交换。病人识别、信息安全等问题在信息交换中已解决。能够利用院内外医疗信息进行联动诊疗活动。（3 ）病人可通过互联网查询自己的检查、检验结果，获得用药说明等信息。

八级：（1 ）全面整合医疗、公共卫生、健康监测等信息，完成整合型医疗服务。（2 ）对比应用区域医疗质量指标，持续监测与管理本医疗机构的医疗安全与质量水平，不断进行改进。

内容

范围：10个角色，39个项目
公式：单个项目综合评分=功能评分×有效应用评分×数据质量评分

• 功能：根据评分表判断得分，1级得1分，2级得2分，以此类推
• 有效应用：计算院内实际应用比例，精确到两位小数
• 数据质量：计算质量指数(TODO 公式？)，指数为0-1之间小数，精确到两位小数

功能

分为基本项和选择项，基本项要求全部实现，选择项要求加上基本项加上基本项不低于全部项目2/3，即总数不少于39*2/3≈26项(1、2级为25项)。

有效应用

数据质量

评价本级前应先评估前级别是否符合要求，前级别数据质量指数不得低于0.5。
考察内容：一致性、完整性、整合性、及时性

1. 一致性：包括数据标准化与一致性，考察对应评价项目中关键数据项内容与字典数据内容的一致性。
   以数据字典项目为基准内容值，考察实际数据记录中与基准一致内容所占的比例。
   一致性系数 = 数据记录对应的项目中与字典内容一致的记录数 ÷ 数据记录项的总记录数

2. 完整性：考察对应项目中必填项数据的完整情况、常用项数据的完整情况。必填项是记录电子病历数据。
   必填项是记录电子病历数据时必须有的内容。常用项是电子病历记录用于临床决策支持、质量管理应用时所需要的内容。
   完整性系数 = 项目内容完整（或内容效果合理字符）记录数 ÷ 项目总记录数

3. 整合性：考察对应项目中的关键项数据与相关项目（或系统）对应项目可否对照或关联。
   按照列出的两个对应考察项目相关的数据记录中匹配对照项的一致性或可对照性，需要从两个层次评估：是否有对照项；对照项目数据的一致性。
   数据整合性系数 = 对照项可匹配数 ÷ 项目总记录数
   对于结构化数据，直接用数据项目的内容进行判断；对于文件数据，可使用文件内容字符数、特定的结构化标记要求内容进行判断。

4. 及时性：数据及时性：考察对应项目中时间相关项完整性、逻辑合理性。
   根据列出时间项目清单内容进行判断，主要看时间项是否有数值，其内容是否符合时间顺序关系。
   数据及时性系数 = 数据记录内容符合逻辑关系时间项数量 ÷ 考察记录时间项目总数量

评分

基本项：全部必须实现，有效应用范围80%以上，数据质量0.5以上
例如，医疗机构电子病历系统达到第 3 级，则电子病历系统中列为第3等级的14个基本项目必须达到或超过第3级的功能，且每个基本项目的评分均必须超过 3 × 0.8 × 0.5 = 1.2 分

选择项：加上基本项不低于全部项目2/3，有效应用范围50%以上，数据质量0.5以上
例如，医疗机构电子病历系统达到第 3 级，则电子病历系统必须在第 3 等级 25 个选择项目中，至少有 12 个选择项目达到或超过 3 级，且这 12 个选择项目评分均必须超过 3 × 0.5 × 0.5=0.75 分。

分工解读(个人)

• 编号含义：[角色编号].[功能编号].[等级]，例如01.01.6，表示01病房医师01病房医嘱处理6级要求。

01.01.6 病房医师 病房医嘱处理

基本项

（1）对药物治疗医嘱药物的不良反应有上报处理功能
（2）开医嘱医师能够接收到自己处方的点评结果
（3）下达医嘱时能够参考药品、检查、检验、药物过敏、诊断、性别等相关内容知识库至少4项内容进行自动检查并给出提示
（4）能够实时掌握医嘱执行各环节的状态
（5）支持院内会诊的电子申请与过程追踪

选择项

无

数据质量

1、医嘱记录中常用项的完整性
2、药疗医嘱记录与后续药疗流程相关记录时间符合逻辑关系
3、药疗医嘱记录与药物审核记录时间符合逻辑关系

03.01.6 门诊医师 处方书写

基本项

（1）书写处方时可跟踪既往处方执行情况
（2）处方数据能够自动作为门诊病历内容
（3）能够接收到开方医师自己处方的点评结果
（4）发生药物不良反应时能够有记录与上报处理功能

选择项

无

数据质量

1、处方数据整合性、及时性
2、处方记录与处方点评记录中重要项目数据能够对照。
3、处方开立与药品审核、配置、发药时间符合逻辑关系