DRGs、单病种、DIP
Refs
- DRGs发展与应用现状分析综述, 2013-10
- 疾病诊断相关分组的国内外研究进展及对策建议, 2022-06
- 秒懂：单病种与DRGs付费的同与异
- 国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范, 2020-10
- 从DRG到DIP 你看懂医保局下的这盘棋了吗？
- 我国按病种付费的改革路径与实施策略
- DIP与DRG：相同与差异
DRGs
概念
| 属性 | 描述 |
|---|---|
| 全称 | 疾病诊断相关分组, Diagnosis related groups |
| 概念 | 国际上最具代表性的病例组合(Case mix)分类方案 |
| 目的 | 控费，即控制医疗费用不合理增长 |
| 用法 | 结合预付费制度(Prospective payment system, PPS)，将传统的支付方式改为按诊断分类预定额付费制(DRG-PPS) |
DRGs支付指的是首先综合考虑患者年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、合并症与并发症等情况，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个DRG病组，在DRGs分组的基础上，通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准，并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法。
各个国家需有适合自己的DRGs，不宜直接套用其他国家的DRGs。目前美国、韩国、日本、瑞典、挪威、匈牙利、澳大利亚等均有自己的DRGs系统。
我国医疗费用的特点是人力成本所占比重偏低，药品和医用材料所占比重过高😂，导致患者费用的统计规律与国外指标偏离。因此直接沿用国外的DRGs并不合适。
应用
DRGs权重
DRGs付费机制按照不同的DRG病组进行不同的定价，而直接影响DRGs定价的指标就是DRG权重，权重越高，支付费用越高。
DRG权重（RW）： 根据医疗费用越高消耗的资源越多，病情相对越严重的总体思路，计算每个DRGs组相对全省次均费用的权重，综合反映各DRG组的疾病严重程度和资源消耗情况。
我国历程
- 2011 年 5 月，人力资源社会保障部出台《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，文中提出“目前促进医疗保险付费方式的改革目标是要以探索总额预付为基础，结合实际情况探索实行从按病种付费到 DRGs 付费方式的转变”。
- 2017 年 6 月，国务院办公厅发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，意见中提出“为进一步积极探索建立 DRGs 付费体系和加强医保基金预算管理，从 2017 年起选择部分地区推行 DRGs 付费试点，以此来促进多元复合式医保支付方式的实现”。
- 2018 年 12 月，国家医保局出台了《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，通知中提出了按照“顶层设计、模拟测试、实施运行”三步走的工作部署，并提出了具体工作方针：通过 DRGs 付费试点城市深度的参与，共同确定试点合理方案，探索其推进路径，制定并完善全国基本统一的 DRGs付费制度、流程和标准化规范，形成可借鉴、可复制、可推广的试点成果。
- 2019 年 10 月，国务院发布的《关于促进中医药传承创新发展的意见》中提出，“为进一步完善中医药医保政策，要以中医药服务特色为基础，确定合理的付费标准，建立符合中医药特色的医保支付方式，以此来推进 DRGs 付费方式的实施”。
单病种
概念
- 按照相同的疾病诊断标准将疾病分类，科学地拟定出每一种疾病的定额支付标准（这个标准制定是包括疾病从诊断、治愈到出院各个环节的相应医疗成本耗损），医保机构参照此标准向医疗服务机构支付相应的住院费用，也就是说医疗服务机构的资源消耗与所治疗的住院患者数量、疾病轻重程度和服务质量成正比。
- 单病种付费是指对一个不含合并症和并发症、相对独立单一的疾病进行诊疗全过程的独立核算和费用总量控制，并制定出相应的付费标准，医保部门按标准向医疗机构支付费用的一种方法。
我国历程
- 20 世纪 80 年代初，哈尔滨医科大学附属第一医院对其医院普外科 20 种常见病确定了单病种标准，这也是单病种付费的最初模式；
- 2000 年江苏省对 19 个病种展开了单病种限价收费制度；
- 2003年部分地市的新农合开始试点单病种付费方式；
- 2004 年，卫生部发布了《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》，在这个通知中确定了 7 个省市开展单病种付费试点；
- 2011 年国家发出了《关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》，着重对开展按病种付费的意义、原则和有序推进的办法等进行了详细说明；
- 2017 年国家发展改革委、国家卫生计生委和人力资源与社会保障部三大部门联合发文要求推进按病种收费制，并与此同时发布了 320个单病种目录。
- 2018 年全国已有将近 2/3 省份开始或正式试点实施按单病种付费制。
DIP
概念
Diagnosis-Intervetion Packet, 按病种分值付费，利用大数据优势所建立的完整管理体系，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共
性特征对病案数据进行客观分类，在一定区域范围的全样本病例数据中形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位，客观反映疾病严重程
度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范。
在总额预算机制下，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算分值点值。医保部门基于病种分值和分值
点值形成支付标准，对医疗机构每一病例实现标准化支付，不再以医疗服务项目费用支付。
DIP目录
DIP 目录库是完整的、系统的应用，根据数据特征聚类可分为主目录与辅助目录，以主目录为基础、以辅助目录为修正，共同构建既能反映疾病共性特征又能兼顾个体差异的客观标准目录体系。
DRGs VS 单病种
相同点
- 两者数据源均来自医疗机构的病案首页，关键字段均为主要疾病诊断和其手术操作。
- 两者均为按病种付费的方式，将医疗服务的全过程视为了一个单元，按照预先制定的医疗费用标准对医疗机构进行补偿，而不再是按疾病诊疗过程中实施的每个医疗服务项目进行支付，因此实际支付费用与每个病种有关，而与治疗产生的实际成本无关。
- 均以各自患者分类方案为基础，付费内容包含每一位患者住院全过程产生的所有费用。
- 均按照“定额包干、超支自付、结余归己”的原则，医保经办机构按统筹基金定额标准支付给定点医疗机构。
不同点
分组原理
单病种付费：
依据疾病诊断诊疗本身， 不对合并症和并发症进行归类分组、相对独立单一的疾病进行诊疗全过程的独立核算和费用总量控制。DRGs付费：
综合考虑患者年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、合并症与并发症等情况，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个DRG（病组），从而形成数百个差异明显的病组。
覆盖范围
单病种付费：
有限疾病种类，只要有并发症或者合并症就不能覆盖。（执行过程中医院可以利用退出机制将医疗资源耗费多的病例从单病种补偿体系中剔除）DRGs付费：
覆盖全部疾病谱，面向整个医疗保险补偿制度的。
从上图，“一种病和一组病”的分组中的“急性心肌梗死（经皮冠状动脉介入治疗）”这一疾病诊断为例：按单病种分组机制，它就是一个单一的病种一组；而按照DRG（病组）分类，它依据并发症可分为7个不同的DRG（病组）。
支付结算方式
单病种付费：
固定的单病种费用，灵活度较差，一些复杂疾病可能仅仅得到少量费用，治疗时会给医生造成职业风险，降低工作的积极性。从医院的整体来看，会要求医生降低单病种治疗费用获得盈利。DRGs付费：
在病种的基础上形成有效的疾病成本的核算，在进行规范编码的基础上形成科学，合理和适合于不同病种的类似分组空间。支付时可以有效突破客体差异、医疗服务复杂性和经济水平差异对疾病的影响。
对医生诊疗行为影响
单病种付费：
出现合并症与并发症且在单病种范围内难以治愈，在单病种付费的约束下可能会缩短住院天数，减少治疗的环节，对病情的转归产生影响。DRGs付费：
出现合并症和并发症后，病组会发生变化，治疗疾病的费用也会跟着改变。医生不需要面对费用上升压力，可以在其相关诊断分类标准下进行有效治疗，患者不仅可以得到良好的治疗效果，而且可以尽量缩短病程，获得更好的愈后。
